Хлоргексидина биглюконат - 0,006, Лидокаина гидрохлорид 0,25, Тизоль (60% вод. раствор) до 12,5 мл.

Наименование (штамп)
медицинской организации

Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Форма № 107/у
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. № 1175н