Кофеина бензоат - 0,4 Декскетопрофен - 0,1 Тизоль (30% водный раствор) до 10 мл.

Наименование (штамп)
медицинской организации

Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Форма № 107/у
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. № 1175н